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《如皋市城镇居民基本医疗保险办法》的政策解读
来源:南通市人民政府 发布时间:2018-01-18 字体:[ ]

为建立健全多层次、广覆盖的社会医疗保障体系,切实解决城镇居民的基本医疗保障问题,健全全民医保体系,制定《如皋市城镇居民基本医疗保险办法》(皋政规〔2016〕2号),现将有关内容解读如下:

【参保缴费】

1问:城镇居民基本医疗保险参保对象是哪些人?

答:本市行政区域内,具有本市户(学)籍,不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民、挂靠人才服务中心未就业的高校毕业生,以及市直学校、如城街道、城北街道、城南街道、长江镇、石庄镇、白蒲镇、丁堰镇的全体在校(含幼儿园)学生儿童均纳入城镇居民基本医疗保险的参保范围。具体分为:

(一) 成年居民:18周岁及以上的非职工居民;

(二) 未成年居民:各类全日制学校就读的学生以及学龄前儿童。

特别提醒:职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗不得重复参加和享受。

2问:缴费标准是多少?

答:城镇居民坚持的是保障水平与经济发展水平相适应的原则,每年的缴费标准会适时变化。2017年度的缴费标准如下:

人 员 类 别

个人缴费

财政补助

合 计

成年居民(18周岁及以上居民)

300元

470元

770元

未成年居民(含在校学生)

150元

470元

620元

上述个人缴费和政府补助标准中均分别含10元和40元的大病保险基金。

3问:那些城镇居民可以少缴费或不缴费?

答:2017年低保特困家庭中,成年居民(18周岁及以上居民)620元,其中:个人缴纳150元,财政补助470元;未成年居民(含在校学生)470元,其中:个人不负担,财政补助470元。

4问:参保缴费期是如何规定的?

答:城镇居民基本医疗保险统筹年度为每年1月1日至12月31日。每个统筹年度的上年度9月1日至12月20日为参保登记、缴费期。

特别提醒:居民因户籍迁入、用人单位终止或解除劳动关系、新出生等原因新参保的,可在年度中间办理登记、缴费手续。

新出生的婴儿参加城镇居民医疗保险,应在出生后180天内办理参保手续。其中跨年度的,应补缴上年度城镇居民医疗保险费。

5问:到哪里办理参保缴费手续?

答:老年居民、成年居民和不在校的未成年人,以家庭为单位,到户籍所在地劳动保障服务机构统一办理登记、缴费手续,或通过社会保障卡服务银行代扣代缴,但涉及保险关系和缴费标准变更的,必须到户籍所在地基层服务机构办理;在校学生由所在学校统一办理登记、缴费手续。

办理登记、缴费手续时,应当提供户口簿、居民身份证等资料;低保、特困家庭和重残人员需提供相应证件,其中,低保家庭提供《城镇居民最低生活保障金领取证》、特困家庭提供《特困职工证》、重残人员提供《中华人民共和国残疾人证》;农村五保对象、重点优抚对象提供民政部门出具的有效证明材料。

6问:具有本市辖区户籍但在非本市辖区范围学校就读的学生该如何缴费?

答:应参加学校所在地的城镇居民医疗保险。因故无法参加学校所在地城镇居民医疗保险的,可至户籍所在地劳动保障服务站办理本市城镇居民医疗保险参保缴费手续,超过未成年人年龄上限的,按成年居民的标准参保缴费。

户籍未迁出本市范围的普通高等学校毕业生在毕业后3个月内及时在本市参保(续保)缴费的,可享受正常城镇居民医疗保险待遇。

7问:未及时缴费对待遇有什么影响?

答:参保居民在规定的缴费期内参保或续保缴费的,从统筹年度1月1日起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。未按规定及时参保或参保以后中断缴费的居民,首次参保或续保后,过渡期(180天)满方可享受正常待遇,欠费期间及过渡期内发生的医疗费用,基本医疗保险基金、大病保险基金、城乡医疗救助基金等各类社会医疗保障基金均不予支付。因此,属于参保范围的居民应当及时、连续参保,不间断缴费。

户籍关系从市外迁入本市的居民、因失业等原因中断职工医疗保险的人员,在3个月内及时参加城镇居民医疗保险(续保)缴费后可享受正常待遇。

8问:新生儿参保缴费后,从何时享受待遇?

答:新出生的婴儿在出生后6个月内办理参保手续的,从出生之日起享受待遇。

9问:参保居民变为参保职工后待遇如何享受?

答:参保居民实现就业的,应当按照规定参加职工医疗保险。在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受医疗保险待遇。

参加职工医疗保险职工失业的,在同一结算年度内,可选择续缴职工医疗保险费(含单位缴费部分),继续享受职工医疗保险待遇;也可选择参加城镇居民基本医疗保险,职工医疗保险缴费年限视同居民基本医疗保险缴费年限,重复缴费部分可抵缴城镇居民基本医疗保险个人缴费部分。职工医疗保险和城镇居民医疗保险待遇不得重复享受。

【待遇标准】

10问:参保居民可享受哪些待遇?

答:城镇居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇(普通门诊、特殊病门诊)、住院医疗待遇、大病保险待遇和生育保险待遇等组成。

一、 门诊待遇

门诊

统筹

统筹年度内,参保居民在签约的定点乡(镇、街道)、村(居)基层卫生机构门诊刷卡就医时, 300元以内的部分,成年居民报支比例为50%,未成年居民报支比例为60%。

门诊

特殊病

病 ?种

限 ? ?额

报 销 比 例

长期精神病

2400元

成年居民50%

未成年居民60%

系统性红斑狼疮

4000元

再生障碍性贫血

1万元

血友病

3万元

恶性肿瘤(含白血病)

4000元

注:待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续

终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)

统筹年度内,个人自付600元后,专项门诊医疗费用年累计限额3万元

成年居民60%

未成年居民70%

二、 住院待遇

住 院

基 本

医 疗

待 遇

起付线

市 内

三级医疗机构1000元,三级专科医疗机构800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)300元;未成年居民的住院起付标准减半,但不低于200元。一年内多次住院的,从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

市 外

符合医保支付范围的费用,个人先负担10%,其余部分按规定比例结报。

年度累计费用段

在一级定点医疗机构住院治疗的报销比例

备 ?注

起付标准以上—2万元(含2万元)

成年居民70%,未成年居民80%

二级、三级定点医疗机构报销比例分别下浮10个、20个百分点。

在签约定点基层服务机构就医,住院费用段个人按比例负担和乙类项目个人先负担部分下浮15%。

2万元以上—10万元(含8万元)

成年居民75%,未成年居民85%

10万元以上—20万元(含20万元)

成年居民80%,未成年居民90%

三、 大病保险待遇

大病医

疗保险

待 ?遇

统筹年度内,参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后,符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中,个人负担超过1万元以上的部分,大病保险分段按比例累加补偿。

年累计超过1万元以上部分补助比例

年度累计费用段

补助比例

0元—5万元(含)

50%

5万元—10万元(含)

60%

10万元—20万元(含)

70%

20万元以上

80%

四、 生育待遇

符合国家计划生育政策规定和法定条件生育的参保居民,产前检查费用由城镇居民基本医疗保险统筹基金按200元标准给予定额补助。在生育保险定点医疗机构住院分娩发生的符合基本医疗保险规定的费用,由城镇居民医疗保险基金按病种限额支付,低于限额标准的按实支付,具体限额标准为:1.阴道分娩顺产1900元;2.阴道分娩难产2000元;3.符合剖宫产手术指征的剖宫产手术2400元,其他剖宫产手术2200元;4.流(引)产手术1200元。对住院分娩期间发生生育并发症及剖宫产同时附带子宫肌瘤、阑尾切除等手术的,再予以不超过800元的补助。

【法律责任】

11问:定点单位应规范的服务行为有哪些?

答:(一)人证卡相符就医购药,严格住院标准,不得空挂床、分解住院;

(二)严格执行医疗保险药品、诊疗项目等分类结算规定,不得将不属于医疗保险结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;

(三)严格执行病历、处方管理规定,不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;

(四)就医购药通过社会保障卡刷卡结算,应提供规范的医疗保障服务,不得为其他单位提供医疗保险划卡结算、违规收集留存社会保障卡、虚记医疗费用;

(五)药品购销存票据资料相符,不得提供虚假票据、资料,不得以药易物、以药易药或以非法手段返利促销;

(六)合理使用医疗保险基金,不得以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取、套取医疗保险基金。

(七)参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的,经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。

12问:定点机构发生的违法违规行为将会受到怎样的处理?

定点机构违反医疗保险服务协议,造成医疗保险基金损失的,由医保经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定,追回基金损失和违约金,按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议;情节严重的,由人力资源和社会保障部门取消定点资格。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

13问:参保人员的哪些行为属于违法违规行为?

答:(一)将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用,造成医疗保险基金损失的;

(二)配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医行为,造成医疗保险基金损失的;

(三)采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金,非法牟利或不当得利的;

(四)采用冒名就医等虚假手段,骗取医疗保险基金的;

(五)采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段,骗取医疗保险基金的;

(六)经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的;

(七)其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。

14问:参保人员发生的违法违规行为将会受到怎样的处理?

参保人员在就医过程中有上述行为之一的,由医保经办机构责令参保人员退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用,情节严重的,可采取改变医疗保险费用记账结算方式(指暂停社会保障卡实时划卡结算功能)1至6个月的处理。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险费用,依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

【业务办理】

15问:如何办理转诊转院手续?

答:参保居民因病情需转南通市区就诊的,可直接刷卡结算门诊费用。住院须经本市二级以上综合医院(一级专科医院)提出转院意见,由市医保经办机构办理转院备案手续后,可转往市区三级综合医院(二级以上专科医院)住院,相关费用直接刷卡结算。危急病人可先转院并办理自费住院,住院后三个工作日内补办手续,再办理自费转医保住院,出院时直接刷卡结算。

参保居民因病情需要转南通市外就诊,应经二级以上定点医疗机构提出意见,由市医保经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院,在转诊出院后30天内补办手续。备案有效期为12个月。

特别提醒:参保居民转南通市外就医期间发生的医疗费用先由个人自付,然后到市医保经办机构审核结报。其中,符合医疗保险支付范围的费用,个人先负担10%,其余部分按规定比例结报。

16问:如何办理长期居住异地就医备案手续?

答:参保居民长期居住在南通市内如皋市外其他统筹地区6个月以上的,应在市医保经办机构办理长期居住异地就医备案手续。备案后,可在居住地直接刷卡结算相关费用,就医定点机构范围同居住地参保人员。

参保居民长期居住南通市以外6个月以上的,应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构(含社区卫生服务机构),经市医保经办机构备案后,作为定点就医机构;探亲等外出期间,因疾病急性发作需立即治疗的,应首选定点医疗机构就诊。

转市外就诊以及异地就医的医疗费用,不能异地联网使用社会保障卡结算的,由参保居民先行垫付后,凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单和有效票据等在费用发生当年至市医保经办机构按规定核报,因特殊情况核报时间可延期到次年的1月31日。

17问:如何开设家庭病床进行治疗?

参保人员确因行动不便等原因需开设家庭病床进行治疗的,由定点医疗机构经治医师提出申请,填写家庭病床申请单,经医院医务科或医保办公室盖章,由参保地医疗保险经办机构办理备案登记手续。

18问:怎样才能享受门诊统筹政策?

参保人员可在居住地附近,就近选择1家定点社区卫生服务中心、1家定点社区卫生服务站作为签约定点社区卫生服务机构,签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续,无特殊情况年内不得变更。每年11—12月,可重新签约确定下年度签约定点社区卫生服务机构,未更改的自动续签。

长期居住外地的参保人员可在当地选择1所定点社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构,在市医保经办机构办理签约认定备案手续后,按规定享受门诊统筹待遇。参保人员办理的签约定点社区卫生服务机构认定备案手续,认定后无特殊情况年度内不可变更。每年11—12月,可对下年度居住地签约认定的社区卫生服务机构进行重新认定。

19问:跨年住院的费用如何计算?

答:城镇居民基本医疗保险按自然年度为结算年度,当年结算到12月31日止。

参保人员跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用,起付标准未能及时计入入院年度的,起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

20问:如何申请办理门诊特殊病?

答:城镇居民基本医疗保险特殊病门诊的病种有:长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤(含白血病)、终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)、器官移植抗排异。

患有规定病种的参保居民,应当先提出申请,凭本市具有相应资质二级及二级以上定点医疗机构副主任医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《如皋市居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病史资料到市医疗经办机构办理确认、登记手续。

恶性肿瘤(含白血病)待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

21问:窗口报销需带哪些资料?

答:本人社保卡、医保证历、有效票据、相关备案手续。门诊另需提供门诊病历、复式处方(票据已注明费用明细的除外)、有关检查化验报告;定点零售药店购买的处方药,须附定点医疗机构处方。住院另须提供门诊病历、住院小结、费用明细清单(须加盖医院收费章)。委托报销的。还须提供受委托人的身份证。

22问:窗口报销有哪些流程?

答:参保人员携带相关报销资料,到市民服务中心二楼社保大厅医保23、24号窗口进行审核报销。除报销票据较多、单笔费用在四万元以上、外伤发生的医疗费用及其他疑难费用外,即时审核报销。报销的医疗费用直接打入参保人员的社保卡银行账户。

23问:参保的城镇居民哪些医疗费用不纳入城镇居民医疗保险基金支付范围?

答:(一)应当从工伤(含职业病)保险基金中支付的医疗费用;

(二)应当由第三人负担的医疗费用;

(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(四)各类鉴定费用;

(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

(六)在境外就医的医疗费用、

(七)已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;

(八)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。