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《如皋市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读
来源:南通市人民政府 发布时间:2018-01-12 字体:[ ]

1、城乡居民基本医疗保险实施范围和保障对象有哪些?

答:(一)具有本市户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民;(二)非本市户籍且未在户籍地参加居民基本医疗保险的本市各类学校(含幼儿园)在校学生;(三)在本市居住6个月以上未在户籍地参保的非本市户籍的城乡居民。职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险不得重复参加。

2、城乡居民参加医疗保险缴费标准如何?

答:2018年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为210元每人。

3、城乡居民医疗保险如何申报办理?

答:属于参保范围的居民应当在规定的期限内,办理参保登记、缴费手续。本市户籍的成年居民和不在校的未成年人,以家庭为单位,到户籍所在地村(居)民委员会统一办理;各类学校的在校学生以学校为单位参保,在学校驻所地所在的镇(区、街道)统一办理。在本市居住6个月以上非本市户籍的居民到居住地所在的镇(区、街道)社会保障服务机构办理。办理登记、缴费手续时,应当提供居民身份证或社会保障卡等资料。

建档立卡低收入户由市农工办确认;孤儿、城乡低保对象、特困供养人员、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受困难残疾人生活补贴的残疾等级为1级和2级的重残人员由市民政部门确认;1954年10月31日前入党的农村老党员及1954年10月31日前入党未参加职工医疗保险的非农业人口(不包括建国前入党的离、退休老党员及享受民政定补的老党员),由组织部门确认。

每年1月1日至12月31日为一个结算年度。每年9月1日至12月20日为下一结算年度城乡居民基本医疗保险参保登记、缴费期。参保居民应当按规定的缴费期,一性次缴纳由个人负担的医疗保险费。

新出生的婴儿参加城乡居民基本医疗保险,应在出生后6个月内办理参保手续。从出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。其中跨年度的,应补缴上年度城乡居民基本医疗保险费。

户籍迁入、部队退伍(转业)、与用人单位终止或解除劳动关系、户籍未迁出本市范围的普通高等学校毕业生、归国人员、刑满释放人员等新参加城乡居民基本医疗保险,应在3个月内凭相关资料办理参保(续保)缴费手续。从参保(续保)缴费次日起正常享受城乡居民基本医疗保险待遇。未在规定时间内办理参保(续保)缴费手续的,过渡期(6个月)满方可享受待遇。

4、参保人员再就业或者职工医保参保人员失业的如何处理?

答:参保居民实现就业的,应当按照规定参加职工医疗保险。在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受医疗保险待遇。

参加职工医疗保险职工失业的,在同一结算年度内,可选择续缴职工医疗保险费(含单位缴费部分),按规定享受职工医疗保险待遇;也可选择参加城乡居民基本医疗保险,职工医疗保险缴费年限视同居民基本医疗保险缴费年限。

5、城乡居民参保后如何就医?

答:参保居民就医就诊,实行定点医疗、就近就医、逐级医疗、节约费用的原则。

①参保居民就医时,应持卡在本市定点医疗机构就诊治疗。

②确因病情特殊,受本市技术和设备限制,需转往南通市外就医的,应到医保经办机构或经授权的二级定点医疗机构【如皋市人民医院、如皋市中医院、如皋市第三人民医院、如皋市第四人民医院、如皋博爱医院、如皋市第二人民医院(限精神病))、如皋市城西医院】办理转院(诊)手续。其中,南通大市范围内,参保人员可持本人社保卡到医院直接办理住院并刷卡结算费用(因网络故障等原因无法刷卡,可凭相关资料到医保窗口结报);转往南通大市范围外的,发生的费用于当年度12月31日前凭相关资料到我市医保窗口报销。

③急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊,病情稳定后应及时转定点医疗机构。

④城乡居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围,以及特殊(大病)门诊用药和诊疗项目范围等参照职工基本医疗保险的有关规定执行。

6、城乡居民基本医疗保险待遇有哪些?

答:城乡居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇(普通门诊、特殊病门诊)、住院医疗待遇、大病保险待遇和生育待遇等组成。

7、城乡居民门诊统筹待遇如何享受?

答:参保人员在签约的定点服务机构门诊刷卡就医时,其发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门(急)诊费每天在限额40元以内的部分,由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例报支,一个年度累计限额300元。

8、城乡居民特殊门诊医疗待遇如何享受?

答:患有以下规定病种的参保居民由本人申请,凭二级以上(含二级)定点医疗机构就诊的相关资料到医保经办机构办理确认手续,自确认之日起享受相关待遇。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元,城乡居民基本医疗保险基金在限额内按60%比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,限额内由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为:系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元(诊断为重型血友病且经备案6万元),备案有效期为两年。

3.恶性肿瘤(含白血病、多发性骨髓瘤)患者在规定的定点医疗机构发生的门诊检查治疗专项费用年累计限额4000元,城乡居民基本医疗保险基金在限额内按70%的比例结付。

恶性肿瘤待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

恶性肿瘤(含白血病、多发性骨髓瘤)患者在指定的医疗机构门诊进行的放射治疗、静脉或介入化学治疗(不含目录外抗肿瘤分子靶向药物),其符合规定的费用,一年结算年度内个人自付600元后,城乡居民基本医疗保险基金参照住院费用分段按比例支付。

4.失代偿肝硬化、骨结核、肝豆状核变性患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额4000元,城乡居民基本医疗保险基金在限额内按70%的比例结付。

5.终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,年累计限额6万元以内的部分,城乡居民基本医疗保险基金按70%的比例结付。

6.器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点医疗机构发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,年累计限额6万元以内的部分,城乡居民基本医保基金按70%的比例结付。

申报程序:患有规定病种的参保居民,应当先提出申请,凭本市具有相应资质二级及二级以上定点医疗机构副主任医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《如皋市居民基本医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病史资料(与申请项目有关的病历和相关检查化验报告资料的原件,仅提供复印件须加盖保存原件的医疗机构公章)到市医疗经办机构办理确认、登记手续后,方可享受相应待遇。

9、城乡居民住院医疗待遇标准是什么?

答:参保居民在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用(住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用),确定起付标准和最高限额,起付标准以上最高限额以内的费用由社会医疗保险统筹基金和个人按比例支付。?

1.起付标准:三级医疗机构1000元,三级专科800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务机构300元。一年内多次住院的,从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算,最低不低于200元。长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

参保居民因精神病长期住院治疗的,年度内支付一个住院起付标准。

2.起付标准以上、最高限额以下的医疗费用,分段按比例支付:

参保居民在一级定点医疗机构住院治疗的:0元至2万元(含)的部分,城乡居民基本医疗保险基金支付比例为77%;2万元至10万元(含)的部分,城乡居民基本医疗保险基金支付比例为80%;10万元至20万元(含)的部分,城乡居民基本医疗保险基金支付比例为85 %。在二级和三级定点医疗机构住院治疗的,城乡居民基本医疗保险基金支付比例在上述基础上分别降低8个和16个百分点。

10、城乡居民大病保险政策如何规定?

答:一个年度内,参保居民在享受基本医疗保险待遇后,符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中,个人负担超过大病保险起付标准以上的部分,按以下标准享受大病保险待遇。大病保险起付标准为1.5万元。

大病保险分段按比例累加补偿。起付标准以上(不含)、0至5万元(含)以内的部分,由大病保险基金支付50%;5万元以上至10万元(含)的部分,由大病保险基金支付60%,10万元以上至20万元(含)的部分,由大病保险基金支付70%,20万元以上的部分,由大病保险基金支付80%。

11、城乡居民生育有哪些待遇?

答:参保人员符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满7个月引产的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金给予一次性定额补助,标准为500元。

12、参保居民如何报支医疗费用?

答:①参保居民在市内定点医疗机构发生的医疗费用,符合《如皋市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定,应由医疗保险统筹基金支付的,由市社会医疗保险管理处与定点医疗机构结算,其余由个人现金支付。

②市外转诊转院治疗的医疗费用,均由本人先行垫付,医疗终结或患者出院后当年内到市社会医疗保险管理处办理审核报销手续,报销时须提供以下资料:医保证、历、卡,《市外转诊转院审批表》(市外医院加盖公章),特约医院的门诊病历、出院记录、住院费用明细清单(出单处盖章)、有效票据,患者(代理人)身份证以及其他与费用结算相关的资料。

③在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险支付规定的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

13.跨年度的费用如何结算?

城乡居民基本医疗保险按自然年度为结算年度,当年结算到12月31日止。

参保人员跨年度住院的,起付标准按入院年度的起付标准计算,费用计入出院日所在年度。无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用,起付标准未能及时计入入院年度的,起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。?

14.有哪些不纳入城乡居民基本医疗保险的呢?

答:下列情况的医疗费用,不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤(含职业病)保险基金中支付的医疗费用;

(二)应当由第三人负担的医疗费用;

(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;

(四)各类鉴定费用;

(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用;

(六)在境外就医的医疗费用;

(七)已享受过职工医疗保险待遇的医疗费用;

(八)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。